認識大腸直腸癌
文／鄧正梁（濟德中醫診所院長）
大腸直腸癌，是大腸、直腸或是闌尾部分，細胞無控制的生長所形成的惡性腫瘤，用基因分析發現這幾個地方的腫瘤是一樣的；臨床症狀包括大腸出血、貧血，有時體重下降、排便習慣改變等。
大腸直腸癌的發生，大部分與生活型態有關，或是年紀大了，有少部分是因為有潛在的基因問題。腫瘤通常由黏膜部分開始增長，如不治療，會逐漸侵入肌肉層，最後穿透腸壁；定期的篩檢可以減少大腸直腸癌死亡率，最好50歲開始能有定期篩檢，一直到75歲為止。75歲以後，因為年老體衰，大腸鏡不一定能承受的了。大腸腫瘤很多是直接由乙狀結腸鏡（Sigmoidoscopy）或大腸鏡（Colonoscopy）檢查出來。
大腸直腸癌死亡率高
大腸直腸癌腫瘤若還沒有跑出腸管，侷限在大腸管道之內，是可以用手術根治的，但若腫瘤已經轉移到身體多處，通常是治不好的，只能用化學治療看看能否延長病患的壽命，改善生活品質而已。大腸直腸癌是世界上第三常見的癌症，但在已開發國家比例是更高。全世界有60%的大腸直腸癌發生在已開發國家，在2008年，全世界有123萬人被診斷出罹患大腸直腸癌，其中已有60多萬人死亡。
大腸直腸癌不同症狀
大腸直腸癌長在不同的位置，是否有轉移，會產生不同的症狀，典型的警訊有如：便祕惡化、血便、大便變細、食慾降低、體重下降、噁心嘔吐等，如果50歲以上出現直腸出血，或有出血貧血徵象，都要懷疑是否罹患大腸直腸癌。排便習慣改變還合併腸道出血，也要高度懷疑。
絕大部分大腸直腸癌的發生與基因沒什麼關係，比較容易發生大腸直腸癌的因素包括年紀大、男性、攝取高量脂肪、喝酒與吃大量紅肉、肥胖、抽菸、缺乏運動等。有10%的患者與活動太少有關。酒喝得越多，罹癌的風險越高。
潰瘍性腸炎罹癌增加
發炎性腸道疾病（Inflammatory Bowel Disease）包括潰瘍性大腸炎（Ulcerative colitis）與克隆氏症（Crohn's disease），此二者都有嚴重的大腸發炎，罹患此種病者比較容易出現大腸直腸癌。患者常有腹痛、嘔吐、腹瀉以及其他不適症狀。統計顯示：左半結腸炎患者的癌變率是正常人的2.8倍，全結腸炎患者的癌變率是正常人15倍，而幼年起發病的全結腸炎患者，癌變率是正常人的162倍。
大腸直腸癌基因關聯
如果家人罹患大腸直腸癌，自己得到大腸直腸癌的機率是正常人的2~3倍，臨床上五分之一的大腸直腸癌病患有家族群聚性出現，例如遺傳性非息肉大腸直腸癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC），是一種具遺傳傾向的癌症，約占所有大腸直腸癌病例的2~5%。罹患大腸直腸癌死亡，都是因癌細胞轉移，此種容易轉移傾向又與結腸癌轉移相關基因1（MACC1）有關，在做動物實驗時，有此種基因的老鼠癌細胞特別容易複製、侵襲與擴散。家族性大腸息肉症（familial adenomatous poliposis, FAP）患者之子女有1/2機會遺傳到大腸直腸癌，此症患者大腸直腸中會產生數百甚至數千個以上的腺瘤性息肉，90%以上在45歲前息肉會轉變成癌，這與 APC(Adenomatous polyposis coli)基因、Ras oncogene、p53癌症抑制基因等等的出現有關係。
大腸直腸癌的確診需要有組織病理切片，通常經由大腸鏡（Colonoscopy）與乙狀結腸鏡（Sigmoidoscopy）取得，若要了解癌細胞擴散的範圍，通常會做胸部、腹部與骨盆腔的電腦斷層切片。在特殊的病例，還可應用正子造影與核磁共振檢查。大腸直腸癌是第幾期，要看三項指標，一是腫瘤的大小，二是附近淋巴結是否轉移，三是有無遠端轉移。
腫瘤病理組織切片可確定腫瘤的型態與級數，最常見的癌細胞型態是腺癌，占95%，其他少見的大腸直腸癌組織型態有淋巴癌與麟狀上皮癌。
大腸在起始部分的上升結腸，腫瘤常呈現向外生長，不向內長，這樣就鮮少引起腸道阻塞，而常常呈現貧血的症狀；左側降結腸長腫瘤常呈現環狀生長，這會像圍領巾一樣將大腸圍住堵塞，大便變得更細。
分期
大腸直腸癌的分期有分為美國聯合癌症委員會（AJCC）大腸直腸癌的分期法，與病理學家Cuthbert Dukes所提出的Dukes分期法。AJCC分類法敘述如下：
0期：原位癌，沒有局部淋巴結之轉移，沒有遠處轉移。
I期：腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層，沒有局部淋巴結之轉移，沒有遠處轉移。
II期：腫瘤侵犯穿透肌肉層至漿膜層或無腹膜覆蓋之大腸及直腸周圍組織，沒有局部淋巴結之轉移，沒有遠處轉移。
III期：腫瘤直接侵犯至其他器官，有局部淋巴結之轉移，但沒有遠處轉移。
IV期：腫瘤直接侵犯至其他器官，有局部淋巴結之轉移和遠處轉移。
Dukes分期法敘述如下：
A期是表示癌症侷限在腸道本身。
B期表示侵犯至腸道外的脂肪組織﹐未有其他轉移。
C期表示有了淋巴結轉移，且不論腫瘤是否已穿出腸道。
D則代表有了遠處器官轉移。
Dukes分期法比較簡單明瞭，所以臨床上更為常用。
大部分大腸直腸癌是可以預防的，重點在於增加檢測與生活型態的改變。飲食上可多食穀類、水果、蔬菜，減少食用紅肉。高纖與蔬菜對降低大腸直腸癌是有好處的，適度的運動也可以減少大腸直腸癌的發生率。
篩檢
大腸直腸癌篩檢是有意義的，因為80%以上的大腸直腸癌都起源於腺體息肉，篩檢可讓大腸直腸癌症狀出現兩三年之前就診斷出來，篩檢可讓大腸直腸癌死亡率降低60%。
一般醫學學會建議50~75歲的人每五年就要做一次乙狀結腸鏡，每十年要做一次大腸鏡，對於高風險的人群，40歲起就可以開始大腸直腸癌篩檢。做乙狀結腸鏡比較好或是做大腸鏡比較好目前沒有定論，因為大腸鏡雖然可以檢查的比較全面，但是費用較高，風險併發症也較多。年齡高於75歲，由於平均餘命不到十年，因此不用篩檢。
篩檢方法總計三種，軟式乙狀結腸鏡檢查（Flexible Sigmoidoscopy）、大腸鏡檢查與糞便潛血檢查，只有乙狀結腸鏡檢查沒有辦法篩檢到右側的大腸，如果有大的息肉，就要加上電腦斷層檢查。糞便潛血檢查每兩年就可以做一次，此種篩檢可減少16%大腸直腸癌的死亡率。
治療
大腸直腸癌的治療一定要考慮的是，要根治還是緩解就好，根治是除去所有的腫瘤癌細胞，緩解就是與腫瘤和平共處，不要求癌細胞清除乾淨，但讓餘命能夠延長。這要考慮到病患的健康狀況，病人的意願，癌症的期數。如果癌症早期，腫瘤可手術完全清除，那就趕緊進行手術，若癌細胞已遠端轉移，治療就只能是緩解，解除不適症狀，讓病人盡量不感受到痛苦。
局部的癌腫塊可以手術切除乾淨，有機會痊癒，不但可以用剖腹手術，還可以用內視鏡切除，若轉移肝臟或肺臟腫瘤只有少數，也可一併切除。有時腫瘤太大了，手術不好切，還可以在術前做化學治療，待腫瘤縮小再行手術。手術切除後最常復發的部位是肝臟與肺臟。針對直腸癌，術後可同時施行化學治療與放射線治療。
預後
在歐洲，罹患大腸直腸癌者，五年存活率低於60%，在已開發國家，三分之一罹患大腸直腸癌者死亡。根據美國癌症醫學會統計，五分之一大腸直腸癌患者在確診時已經有遠端轉移，這其中又有四分之一的病人是單獨性遠端轉移，也就是可嘗試切除的。若大腸直腸癌可完全切除，五年存活率超過50%。在2008年的統計，全世界大腸直腸癌，女性是第二常見癌症，男性是第三常見癌症。在美國，每20人就有1人在其一生中會罹患大腸直腸癌。
作者 中西醫師 鄧正梁
中華民國外科專科醫師
中醫博士
濟德中醫診所院長
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