2019年1月24日 星期四

認識大腸直腸癌

認識大腸直腸癌

文/鄧正梁(濟德中醫診所院長)

大腸直腸癌,是大腸、直腸或是闌尾部分,細胞無控制的生長所形成的惡性腫瘤,用基因分析發現這幾個地方的腫瘤是一樣的;臨床症狀包括大腸出血、貧血,有時體重下降、排便習慣改變等。

大腸直腸癌的發生,大部分與生活型態有關,或是年紀大了,有少部分是因為有潛在的基因問題。腫瘤通常由黏膜部分開始增長,如不治療,會逐漸侵入肌肉層,最後穿透腸壁;定期的篩檢可以減少大腸直腸癌死亡率,最好50歲開始能有定期篩檢,一直到75歲為止。75歲以後,因為年老體衰,大腸鏡不一定能承受的了。大腸腫瘤很多是直接由乙狀結腸鏡(Sigmoidoscopy)或大腸鏡(Colonoscopy)檢查出來。

大腸直腸癌死亡率高

大腸直腸癌腫瘤若還沒有跑出腸管,侷限在大腸管道之內,是可以用手術根治的,但若腫瘤已經轉移到身體多處,通常是治不好的,只能用化學治療看看能否延長病患的壽命,改善生活品質而已。大腸直腸癌是世界上第三常見的癌症,但在已開發國家比例是更高。全世界有60%的大腸直腸癌發生在已開發國家,在2008年,全世界有123萬人被診斷出罹患大腸直腸癌,其中已有60多萬人死亡。

大腸直腸癌不同症狀

大腸直腸癌長在不同的位置,是否有轉移,會產生不同的症狀,典型的警訊有如:便祕惡化、血便、大便變細、食慾降低、體重下降、噁心嘔吐等,如果50歲以上出現直腸出血,或有出血貧血徵象,都要懷疑是否罹患大腸直腸癌。排便習慣改變還合併腸道出血,也要高度懷疑。

絕大部分大腸直腸癌的發生與基因沒什麼關係,比較容易發生大腸直腸癌的因素包括年紀大、男性、攝取高量脂肪、喝酒與吃大量紅肉、肥胖、抽菸、缺乏運動等。有10%的患者與活動太少有關。酒喝得越多,罹癌的風險越高。

潰瘍性腸炎罹癌增加

發炎性腸道疾病(Inflammatory Bowel Disease)包括潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis)與克隆氏症(Crohn's disease),此二者都有嚴重的大腸發炎,罹患此種病者比較容易出現大腸直腸癌。患者常有腹痛、嘔吐、腹瀉以及其他不適症狀。統計顯示:左半結腸炎患者的癌變率是正常人的2.8倍,全結腸炎患者的癌變率是正常人15倍,而幼年起發病的全結腸炎患者,癌變率是正常人的162倍。

大腸直腸癌基因關聯

如果家人罹患大腸直腸癌,自己得到大腸直腸癌的機率是正常人的2~3倍,臨床上五分之一的大腸直腸癌病患有家族群聚性出現,例如遺傳性非息肉大腸直腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC),是一種具遺傳傾向的癌症,約占所有大腸直腸癌病例的2~5%。罹患大腸直腸癌死亡,都是因癌細胞轉移,此種容易轉移傾向又與結腸癌轉移相關基因1(MACC1)有關,在做動物實驗時,有此種基因的老鼠癌細胞特別容易複製、侵襲與擴散。家族性大腸息肉症(familial adenomatous poliposis, FAP)患者之子女有1/2機會遺傳到大腸直腸癌,此症患者大腸直腸中會產生數百甚至數千個以上的腺瘤性息肉,90%以上在45歲前息肉會轉變成癌,這與 APC(Adenomatous polyposis coli)基因、Ras oncogene、p53癌症抑制基因等等的出現有關係。

大腸直腸癌的確診需要有組織病理切片,通常經由大腸鏡(Colonoscopy)與乙狀結腸鏡(Sigmoidoscopy)取得,若要了解癌細胞擴散的範圍,通常會做胸部、腹部與骨盆腔的電腦斷層切片。在特殊的病例,還可應用正子造影與核磁共振檢查。大腸直腸癌是第幾期,要看三項指標,一是腫瘤的大小,二是附近淋巴結是否轉移,三是有無遠端轉移。

腫瘤病理組織切片可確定腫瘤的型態與級數,最常見的癌細胞型態是腺癌,占95%,其他少見的大腸直腸癌組織型態有淋巴癌與麟狀上皮癌。

大腸在起始部分的上升結腸,腫瘤常呈現向外生長,不向內長,這樣就鮮少引起腸道阻塞,而常常呈現貧血的症狀;左側降結腸長腫瘤常呈現環狀生長,這會像圍領巾一樣將大腸圍住堵塞,大便變得更細。

分期

大腸直腸癌的分期有分為美國聯合癌症委員會(AJCC)大腸直腸癌的分期法,與病理學家Cuthbert Dukes所提出的Dukes分期法。AJCC分類法敘述如下:

0期:原位癌,沒有局部淋巴結之轉移,沒有遠處轉移。

I期:腫瘤侵犯到黏膜下層或肌肉層,沒有局部淋巴結之轉移,沒有遠處轉移。

II期:腫瘤侵犯穿透肌肉層至漿膜層或無腹膜覆蓋之大腸及直腸周圍組織,沒有局部淋巴結之轉移,沒有遠處轉移。

III期:腫瘤直接侵犯至其他器官,有局部淋巴結之轉移,但沒有遠處轉移。

IV期:腫瘤直接侵犯至其他器官,有局部淋巴結之轉移和遠處轉移。

Dukes分期法敘述如下:

A期是表示癌症侷限在腸道本身。

B期表示侵犯至腸道外的脂肪組織﹐未有其他轉移。

C期表示有了淋巴結轉移,且不論腫瘤是否已穿出腸道。

D則代表有了遠處器官轉移。

Dukes分期法比較簡單明瞭,所以臨床上更為常用。

大部分大腸直腸癌是可以預防的,重點在於增加檢測與生活型態的改變。飲食上可多食穀類、水果、蔬菜,減少食用紅肉。高纖與蔬菜對降低大腸直腸癌是有好處的,適度的運動也可以減少大腸直腸癌的發生率。

篩檢

大腸直腸癌篩檢是有意義的,因為80%以上的大腸直腸癌都起源於腺體息肉,篩檢可讓大腸直腸癌症狀出現兩三年之前就診斷出來,篩檢可讓大腸直腸癌死亡率降低60%。

一般醫學學會建議50~75歲的人每五年就要做一次乙狀結腸鏡,每十年要做一次大腸鏡,對於高風險的人群,40歲起就可以開始大腸直腸癌篩檢。做乙狀結腸鏡比較好或是做大腸鏡比較好目前沒有定論,因為大腸鏡雖然可以檢查的比較全面,但是費用較高,風險併發症也較多。年齡高於75歲,由於平均餘命不到十年,因此不用篩檢。

篩檢方法總計三種,軟式乙狀結腸鏡檢查(Flexible Sigmoidoscopy)、大腸鏡檢查與糞便潛血檢查,只有乙狀結腸鏡檢查沒有辦法篩檢到右側的大腸,如果有大的息肉,就要加上電腦斷層檢查。糞便潛血檢查每兩年就可以做一次,此種篩檢可減少16%大腸直腸癌的死亡率。

治療

大腸直腸癌的治療一定要考慮的是,要根治還是緩解就好,根治是除去所有的腫瘤癌細胞,緩解就是與腫瘤和平共處,不要求癌細胞清除乾淨,但讓餘命能夠延長。這要考慮到病患的健康狀況,病人的意願,癌症的期數。如果癌症早期,腫瘤可手術完全清除,那就趕緊進行手術,若癌細胞已遠端轉移,治療就只能是緩解,解除不適症狀,讓病人盡量不感受到痛苦。

局部的癌腫塊可以手術切除乾淨,有機會痊癒,不但可以用剖腹手術,還可以用內視鏡切除,若轉移肝臟或肺臟腫瘤只有少數,也可一併切除。有時腫瘤太大了,手術不好切,還可以在術前做化學治療,待腫瘤縮小再行手術。手術切除後最常復發的部位是肝臟與肺臟。針對直腸癌,術後可同時施行化學治療與放射線治療。

預後

在歐洲,罹患大腸直腸癌者,五年存活率低於60%,在已開發國家,三分之一罹患大腸直腸癌者死亡。根據美國癌症醫學會統計,五分之一大腸直腸癌患者在確診時已經有遠端轉移,這其中又有四分之一的病人是單獨性遠端轉移,也就是可嘗試切除的。若大腸直腸癌可完全切除,五年存活率超過50%。在2008年的統計,全世界大腸直腸癌,女性是第二常見癌症,男性是第三常見癌症。在美國,每20人就有1人在其一生中會罹患大腸直腸癌。


作者 中西醫師 鄧正梁
中華民國外科專科醫師
中醫博士
濟德中醫診所院長


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